Informationen zur Pflegeversicherung

Zugriffe: 2905

Was ist Pflegebedürftigkeit?

Definition im Sozialgesetzbuch XI (SGB XI):

Pflegebedürftig ist derjenige, der aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit, oder einer Behinderung auf Dauer und bei wiederkehrenden Aktivitäten des täglichen Lebens in großen Umfang Hilfe von anderen Personen benötigt.

Der Gesetzgeber definiert dabei, dass ‚auf Dauer’ bedeutet, dass der Hilfebedarf voraussichtlich wenigstens 6 Monate vorliegen muss!

Wenn eine Krankheit oder Behinderung so schwerwiegend ist, dass sie voraussichtlich länger als ein halbes Jahr andauern wird, liegen die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit u. U. ebenfalls vor.

Der Hilfebedarf muss für die Verrichtungen des täglichen Lebens bestehen. D. h. er muss sich über die Bereiche

  • Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden, Zahn- u. Hautpflege, Haar- u. Bartpflege)
  • Ernährung (Zubereiten und/ oder Hilfe bei der Nahrungsaufnahme)
  • Mobilität (Aufstehen oder ins Bett gehen, Stehen, Gehen, Treppensteigen, Verlassen der Wohnung)
  • Hauswirtschaftliche Versorgung (Einkaufen, Reinigen der Wohnung, Kochen, Abwaschen, Waschen, Aufhängen und Bügeln der Wäsche)

erstrecken.

Andere Hilfen, wie z.B. Gedächtnistraining, Begleitung auf Spaziergängen u.ä. können im Rahmen der neu hinzugekommenen Entlastungsleistungen in Anspruch genommen werden.

Eine weitere Möglichkeit bietet die ‚zusätzliche Betreuungsleistung §45 SGB XI’ für dementiell erkrankete Menschen, die zu Hause versorgt werden! 

Wer erhält Leistungen aus der Pflegeversicherung?

Reguläre Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten Personen, die mindestens erheblich pflegebedürftig sind. Ferner erhält man nur dann Leistungen, wenn man in einen Pflegegrad eingestuft ist.

Die Leistungen, die Pflegebedürftige von ihrer Pflegekasse erhalten, hängen von der Einstufung in besagten Pflegegrad ab. Dazu müssen der Pflegebedürftige, bzw. seine Angehörigen einen Antrag bei der Pflegekasse der Krankenkasse stellen.

Für die Einstufung in einen Pflegegrad ist nicht die Schwere einer Erkrankung entscheidend, sondern die damit einhergehende Beeinträchtigung der Selbstständigkeit.

Voraussetzungen für den Erhalt eines Pflegegrads

Um Leistungen der Pflegekasse zu erhalten, müssen folgende Bedingungen vorliegen:

Pflegegrad 1
geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (Entlastungsleistung)
Pflegegrad 2
erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 3
schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 4
schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 5
schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung

 

Die Grundpflege beinhaltet dabei die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität, nicht aber die hauswirtschaftliche Versorgung oder das Bereitstellen von Medikamenten.

Der Medizinische Dienst (MDK) kommt nach der erfolgten Antragstellung bei dem Pflegebedürftigen ins Haus und nimmt die Einschätzung vor. Nach diesem Gutachten richtet sich die Höhe des Pflegegeldes. Bei erfolgreicher Einstufung in einen Pflegegrad wird das Pflegegeld dann rückwirkend ab Datum der Antragstellung gezahlt.



Pflegegeld oder Pflegesachleistung?

Die gesetzliche Pflegeversicherung unterscheidet im Bereich der ambulanten Pflege die Leistungen in Form von Sachleistungen und Geldleistungen. Ein Pflegebedürftiger kann zwischen diesen beiden Leistungsarten, oder einer Kombination (Kombinationsleistung) aus beiden wählen. Die Pflegehilfe wird in Abhängigkeit von der Pflegestufe gewährt!

Sachleistung:

Als Sachleistung wird die Pflegehilfe bezeichnet, die durch einen zugelassenen Pflegedienst erbracht wird.

D. h. alle Leistungen, die wir in den Bereichen 'Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung’ anbieten, sind Sachleistungen.

 

Sie beträgt maximal:

PFLEGEGRAD 1
125.- Euro
PFLEGEGRAD 2
689.- Euro
PFLEGEGRAD 3
1.289.- Euro
PFLEGEGRAD 4
1.612.- Euro
PFLEGEGRAD 5
1995.- Euro

 

Hat ein Pflegebedürftiger den Pflegegrad erhalten so kann er, in der jeweiligen maximalen Höhe, zulasten der Pflegekasse einen zugelassenen Pflegedienst in Anspruch nehmen. Sollten die gewünschten, bzw. benötigten Leistungen so umfangreich sein, dass dieser Betrag nicht ausreichend ist, so muss der Pflegebedürftige den übersteigenden Betrag selbst tragen.

Bei besonderer Bedürftigkeit besteht auch ein Anspruch auf 'Hilfe zur Pflege’, welche das Sozialamt auf Antrag gewährt.

Geldleistung:

Möchte die pflegebedürftige Person keinen Pflegedienst, und auch keine voll- od. teilstationäre Pflege in Anspruch nehmen, hat er Anspruch auf Geldleistung. Die Pflegekasse zahlt dann monatlich einen festen Betrag an den Pflegebedürftigen aus.

 

Sie beträgt:

PFLEGEGRAD 2
316.- Euro
PFLEGEGRAD 3
545.- Euro
PFLEGEGRAD 4
728.- Euro
PFLEGEGRAD 5
901.- Euro

 

Wird die private Geldleistung in Anspruch genommen, so muss er sich bei Pflegegrad 1 und 2 in halbjährlichen Abständen, bei Pflegegrad 3 und Höher in vierteljährlichen Abständen von einem zugelassenen Pflegedienst beraten lassen (Nachweis über einen Beratungseinsatz nach §37 Abs. 3 SGB XI). Diese Beratungsgespräche dienen der Sicherung der Pflegequalität und der Beratung/ Hilfestellung des Pflegebedürftigen und, oder der pflegenden Angehörigen.

Kombinationsleistung ( Kombination aus Pflege- u. Sachleistung):

Möchte der pflegebedürftige sowohl Sach- als auch Geldleistung in Anspruch nehmen, z. Bsp. weil ein Teil der Pflege durch einen pflegenden Angehörigen übernommen wird, kann er bei der Pflegekasse Kombinationsleistung beantragen. Diese Entscheidung ist für wenigstens 6 Monate bindend.

Die meisten gesetzlichen Krankenkassen sind dazu übergegangen, dass bei beantragter Kombinationsleistung zunächst die Sachleistung mit dem Pflegedienst abgerechnet wird und anschließend aus dem verbleibenden Anteil das restliche Pflegegeld ausgezahlt wird. Somit erhält der Pflegebedürftige stets das für ihn günstigste Leistungsverhältnis.


Leistungen der Pflegeversicherung

Die Pflegekassen dürfen ambulante, teil- und vollstationäre Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht. In diesem Versorgungsvertrag sind Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen festgelegt, die von der Pflegeeinrichtung während der Dauer des Vertrages für den Versicherten zu erbringen sind.

Die Leistungsentgelte für die ambulante Pflege werden zwischen den öffentlichen Leistungsträgern (Pflegekassen, Sozialhilfeträgern) und den Arbeitgeberverbänden der Pflegeeinrichtungen nach den Vorschriften des Sozialgesetzbuches XI (SGB XI) vereinbart.

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen wacht im Auftrag der Pflegekassen über die Qualität der Pflege- und Betreuungsleistungen. Diese Prüfungen, mit abschließenden Bewertungsnoten, werden 1x im Jahr durchgeführt.


Pflege- und Versorgungsleistungen

Als ambulanter Pflegedienst können wir in ihrem Zuhause verschiedene Aufgabenbereiche übernehmen.

  • die Grundpflege
  • die Behandlungspflege
  • Unterstützung in der hauswirtschaftlichen Versorgung
  • die Verhinderungspflege
  • Entlastungsleistungen


Grundpflegeleistungen:

Der Begriff Grundpflegeleistung ist ein Wort aus dem SGB XI. Es regelt alle Gesetze zur Pflegeversicherung.

Die Pflegeversicherung leistet in der ambulanten Krankenpflege Grundpflege und hauswirtschaftliche Leistungen.

Als Grundpflegeleistungen werden alle Hilfestellungen bezeichnet, die mit der Körperhygiene, der Aufnahme von Nahrung, dem Ausscheiden und der Mobilisation im Zusammenhang stehen.

Hauswirtschaftliche Leistungen sind die Hilfestellungen, die mit der Organisation des täglichen Lebens im Zusammenhang stehen, wie einkaufen, Richten von Mahlzeiten, etc.

Das SGB XI und die hessischen Rahmenverträge mit den Pflegekassen sehen vor, dass ambulante Pflegedienste Leistungen der Pflegeversicherung in sogenannten Leistungskomplexen erbringen. Ein Leistungskomplex ist eine Zusammenfassung von zusammengehörigen Pflegemaßnahmen zu einer Abrechnungseinheit.

Für jede Anfahrt wird neben den vereinbarten Leistungskomplexen eine Wegepauschale berechnet.

Im folgenden geben wir Ihnen einen Überblick über die Leistungskomplexe, die wir Ihnen zu Lasten der Pflegekasse anbieten können:

 

Behandlungspflegeleistungen:

Der Begriff Behandlungspflege ist ein Wort aus dem SGB V. Es regelt alle Gesetze zur gesetzlichen Krankenversicherung.

Als Behandlungspflege werden alle pflegerischen Hilfen bezeichnet, die von einem Arzt zur Sicherung des Behandlungsziels angeordnet und überwacht werden. Zum größten Teil erfordern diese Leistungen spezielles Fachwissen, welches examinierte Krankenschwestern u. - pfleger, sowie examinierte Altenpflegerinnen u.- pfleger durch ihre Ausbildung und regelmäßige Fortbildungen erworben haben.

Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die meisten Kosten für die behandlungspflegerischen Maßnahmen. Im Einzelfall gelten die Richtlinien zur Verordnung von häuslicher Krankenpflege im Rahmenvertrag. Hierfür muss Ihr Arzt eine Verordnung häuslicher Krankenpflege ausstellen. Diese muss dann Ihre Krankenkasse genehmigen.

Unsere Leistungen im Rahmen der Behandlungspflege umfassen, neben der fachlich kompetenten Durchführung der ärztlich verordneten Therapien, die Besorgung von Folgeverordnungen und deren Einreichung bei Ihrer Krankenkasse.

Die Krankenkasse erhebt für durchgeführte Behandlungspflege eine gesetzlich geregelte Zuzahlung.


Verhinderungspflege:

Verhinderungspflege ist eine Leistung der Pflegeversicherung, die sowohl von den Pflegekassen als auch von den privaten Pflegeversicherungen erbracht werden, sofern die gesetzlich geregelten Voraussetzungen erfüllt sind (Die Regelungen erfolgen im §39 SGB XI).

Die Verhinderungspflege stellt neben der Kurzzeitpflege eine weitere Möglichkeit dar, um den Ausfall eines pflegenden Angehörigen durch Urlaub, Krankheit oder Kur zu überbrücken. Im selben Kalenderjahr kann sowohl für 4 Wochen Verhinderungspflege als auch für 4 Wochen Kurzzeitpflege in Anspruch genommen werden. Bei einem Ausfall der Pflegekraft können also für max. 8 Wochen im Jahr die Kosten für Betreuung und Pflege durch die Pflegekasse übernommen werden.

Voraussetzungen hierfür sind u.a.:

  • Der Pflegebedürftige muss in einer Pflegestufe eingestuft, und mindestens 6 Monate lang zu Hause gepflegt worden sein.
  • Der Anspruch auf Verhinderungspflege ist auf maximal 28 Kalendertage im Jahr begrenzt, wobei in dieser Zeit der Anspruch auf Pflegegeld ruht (Für den ersten und letzten Tag wird das Pflegegeld jedoch gezahlt). Maximal werden für die Verhinderungspflege jedoch 1.550,- Euro gezahlt. Die Leistungen müssen nicht zusammenhängend in Anspruch genommen werden. Bei Verwandten bis zum 2. Grad, oder im Haushalt lebenden Personen ist die Leistung auf die Höhe des Pflegegeldes begrenzt. es können zusätzlich nachgewiesene finanzielle Aufwendungen, z. Bsp. Fahrtkosten, Verdienstausfall, bis zur Höhe des Maximalbetrages geltend gemacht werden.
  • Die Verhinderungspflege muss vorab bei der Pflegekasse beantragt werden.
  • Verhinderungspflege kann ambulant, teilstationär oder stationär geleistet werden.
  • Die ambulante Verhinderungspflege kann sowohl von professionellen Pflegekräften als auch von ehrenamtlichen Pflegepersonen erbracht werden.

Als Pflegedienst können wir Ihnen als eine Variante der Verhinderungspflege Pflege in den Bereich der Leistungskomplexe (siehe ‚Grundpflegeleistungen) anbieten


Entlastungsleistungen:

Der §45 a SGB XI regelt den neuen Leistungskomplex der Pflegeversicherungsleistungen.

Dabei übernehmen unsere Mitarbeiter des Betreuungsteams die Betreuung unserer Patienten für folgende Leistungsbereiche und Aktionen:

  • Gedächtnistraining
  • Spaziergänge
  • Ausflüge
  • Unterstützung bei sozialen Kontakten
  • Unterhaltung fördern mit dem Ziel der Aktivierung
  • Spiele

Für diese Leistungen stellt die Pflegekassen pro Patient und Monat 125,-- € zur Verfügung. Für zusätzliche Informationen zu den Betreuungsleistungen rufen Sie uns an oder vereinbaren einen Gesprächstermin in unserem Büro.